ΠΡΟΫΠΑΡΧOΝ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΝΕΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

1

Κανονισμοί Παροχών Υγείας με διαφορετικές παροχές, ως προς το είδος, την έκταση, το ύψος, τον τρόπο και τη διαδικασία χορήγησης καθώς και διαφορετικό  ποσό συμμετοχής των ασφαλισμένων στις δαπάνες, όπου αυτό προβλέπεται, μεταξύ των φορέων κοινωνικής ασφάλισης.

Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας για όλους τους φορείς που διασφαλίζει την ισότιμη πρόσβαση όλων των ασφαλισμένων σε ενιαίο σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας, ως προς το είδος, την έκταση, το ύψος, τον τρόπο και τη διαδικασία χορήγησης καθώς και το ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων στις δαπάνες.

Το ύψος όλων των χορηγούμενων παροχών καθορίζεται με βάση το ισχύον κρατικό τιμολόγιο και το ποσοστό  έκπτωσης που προβλέπουν οι συνομολογούμενες κάθε φορά συμβάσεις.

2

Oι ασφαλιστικοί οργανισμοί εξασφαλίζουν ιατρική περίθαλψη στους   ασφαλισμένους τους (άμεσα και έμμεσα),  ως εξής:

• από γιατρούς που είναι υπάλληλοι του οργανισμού και αμείβονται με μισθό (ΙΚΑ – ΕΤΑΜ),

• από τα πολυιατρεία των φορέων στα οποία υπηρετούν γιατροί με μισθό ή με σύμβαση έργου (IKA-ETAM), από το ΕΣΥ με αγροτικούς γιατρούς, γιατρούς νοσοκομείων και κέντρων υγείας (IKA-ETAM, OAEE, ΟΓΑ, ΟΠΑΔ),

• από συμβεβλημένους με τους οργανισμούς γιατρούς με τους οποίους συνάπτεται σύμβαση έργου και   αμείβονται   ανάλογα με τον αριθμό των ασφαλισμένων (ΟΑΕΕ),

• από συμβεβλημένους με τους φορείς γιατρούς, οι οποίοι αμείβονται κατά πράξη και   περίπτωση (ΟΠΑΔ),

• από ιδιώτες γιατρούς ελεύθερης επιλογής των ασφαλισμένων (εκτός ΟΓΑ) για έκτακτες περιπτώσεις, και γίνεται απόδοση της δαπάνης στον ασφαλισμένο σύμφωνα με το κρατικό τιμολόγιο.

Παρέχεται ιατρική περίθαλψη σε όλους τους ασφαλισμένους από όλες τις κατά τόπους δομές:

νοσοκομεία των σχηματισμών του ΕΣΥ,  στρατιωτικά νοσοκομεία, πανεπιστημιακά νοσοκομεία, νοσηλευτικά ιδρύματα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές, κέντρα υγείας, αγροτικά ιατρεία, πολυιατρεία, ιατρεία ασφαλιστικών οργανισμών, εξωτερικά ιατρεία ιδιωτικών κλινικών, οικογενειακούς γιατρούς, ιατρούς συμβεβλημένους με το φορές, κέντρα αποκατάστασης – αποθεραπείας, κλινικές και ιδρύματα χρονίων παθήσεων.

3

Η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται στους ασφαλισμένους μέσω  ημερήσιου κλειστού νοσηλίου κρατικών νοσοκομείων  (από 58,69€-192,22€ ανάλογα με τη θέση και τον τομέα νοσηλείας)  ή συμβεβλημένων ιδιωτικών κλινικών (34,63€ – 65,20€ ανάλογα με τη θέση και τον τομέα νοσηλείας).

Πέραν αυτού οι ασφαλιστικοί φορείς καταβάλουν δαπάνες για τα εξαιρούμενα του νοσηλίου φάρμακα, ειδικές  εξετάσεις  και υγειονομικά υλικά.

Καθιερώνεται κλειστό ενοποιημένο νοσήλιο (ΚΕΝ) για νοσοκομεία του ΕΣΥ στο οποίο  περιλαμβάνονται τα πάντα, για όλη τη διάρκεια νοσηλείας.

Καθιερώνεται κλειστό ενοποιημένο νοσήλιο (ΚΕΝ) για τις συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές προσαυξημένο κατά 20%.

Τα ανωτέρω ισχύουν στο πλαίσιο σύναψης συμβάσεων.

4

Η νοσηλεία στην μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) και στην μονάδα αυξημένης φροντίδας  (ΜΑΦ)  γίνεται με ημερήσια χρέωση (ΜΕΘ 187,82€ και ΜΑΦ 93,92€), με εξαιρούμενα, για απεριόριστο χρονικό διάστημα. Το κόστος είναι ιδιαίτερα υψηλό.

Καθιέρωση τιμής πακέτου (κλειστό ενοποιημένο νοσήλιο) για νοσηλεία στα νοσοκομεία του ΕΣΥ, σε ΜΕΘ (400€ έως 800€ ημερησίως, κλιμακούμενα ανάλογα με τον αριθμό ημερών νοσηλείας) και σε ΜΑΦ (250€ ημερησίως) χωρίς εξαιρούμενα, όπου περιλαμβάνονται όλες οι υπηρεσίες περίθαλψης κατά τη διάρκεια της νοσηλείας με αποτέλεσμα τον έλεγχο του κόστους και την αποφυγή της παρατεταμένης νοσηλείας.

5

Παρακλινικές εξετάσεις (μικροβιολογικές, βιοχημικές, ανοσολογικές, παθολογοανατομικές, ακτινολογικές & ηλεκτρονικές εξετάσεις κ.λ.π.) ανάλογα με τον ασφαλιστικό φορέα.

Συμμετοχή των ασφαλισμένων προβλέπεται 25% (άμεσα και έμμεσα μέλη) στον ΟΑΕΕ  και στον ΟΠΑΔ 25% μόνο για τα έμμεσα μέλη.

Οι παρακλινικές εξετάσεις πραγματοποιούνται εντός των δομών του Οργανισμού, στους σχηματισμούς του ΕΣΥ καθώς και σε συμβεβλημένα ιδιωτικά εργαστήρια.

Όταν πραγματοποιούνται σε συμβεβλημένα ιδιωτικά εργαστήρια συμμετέχουν οι ασφαλισμένοι σε ποσοστό 15% επί της δαπάνης  και απαιτείται θεώρηση για εξετάσεις κόστους πάνω από 50 €.

6

Τα προϊόντα ειδικής διατροφής χορηγούνται σε διαφορετικές ποσότητες, χωρίς πλαφόν και χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου, σύμφωνα με τους επιμέρους κανονισμούς παροχών.

Προσδιορίζονται οι παθήσεις στις οποίες θα χορηγούνται τα συγκεκριμένα σκευάσματα.

Καθιερώνεται ποσοστό συμμετοχής του ασφαλισμένου 10%  επί της δαπάνης. Προβλέπεται με απόφαση του Δ.Σ. του φορέα να καθορίζονται ανώτατες τιμές για τα είδη αυτά.

7

Η περίθαλψη στα κέντρα αποθεραπείας – αποκατάστασης είτε κλειστής είτε ημερήσιας νοσηλείας παρέχεται σύμφωνα με το Π.Δ. 383/2002 (ημερήσιο νοσήλιο 150 € κλειστής νοσηλείας και 70 € ημερήσιας νοσηλείας).

Παρατηρείται το φαινόμενο να νοσηλεύονται στα κέντρα αυτά ασθενείς με εγκεφαλικά επεισόδια, και η νοσηλεία τους να παρατείνεται για μεγάλο διάστημα, πράγμα το οποίο ανεβάζει το κόστος για τον Φορέα.

• Η περίθαλψη στα κέντρα αποθεραπείας – αποκατάστασης είτε κλειστής είτε ημερήσιας νοσηλείας παρέχεται με βάση το ημερήσιο νοσήλιο του Π.Δ. 383/2002 στο οποίο περιλαμβάνονται αναλώσιμα υλικά, επιθέματα, καθετήρες, εξετάσεις και υγειονομικό υλικό.

• Για νοσηλεία σε ΜΑΦ του  Κ.Α.Α. αποδίδεται το ποσό των 200 € ανά ημέρα χωρίς εξαιρούμενα.

• Ορίζεται ανώτατο όριο 16 ωρών ανά ημέρα για υπηρεσίες φροντίδας σε Κέντρα Διημέρευσης –  Ημερήσιας Φροντίδας

8

Οι ασφαλιστικοί οργανισμοί παρέχουν αναλώσιμο υγειονομικό  υλικό διαβήτη σε διαφορετικές  ποσότητες (ταινίες μέτρησης, βελόνες, σκαριφηστήρες).

Αναλώσιμο υγειονομικό υλικό: συσκευές έκχυσης φαρμάκων και σκιαγραφικές ουσίες παρέχονται χωρίς συμμετοχή.

Επιθέματα: 15-50 επιθέματα  ανά κατηγορία ελκών. Δεν  υπάρχει περιορισμός στην τιμή ως εκ τούτου προτιμώνται τα ακριβά επιθέματα.

Οι κατάκοιτοι ασθενείς παρουσιάζουν περισσότερα έλκη του ενός με αποτέλεσμα το κόστος να είναι ανεξέλεγκτο.

Προσδιορισμός ανώτατης ποσότητας χορήγησης αναλώσιμου υγειονομικού υλικού

• ταινίες μέτρησης σακχάρου έως 200/μήνα

• βελόνες έως 100/μήνα

• σκαριφηστήρες έως 150/μήνα

Αναλώσιμο υγειονομικό υλικό: συσκευές έκχυσης φαρμάκων και σκιαγραφικές ουσίες παρέχονται με 10% συμμετοχή.

Καθορισμός ανώτατου χρηματικού  ποσού:

- επιθέματα (300€ το μήνα)

- οστομικά υλικά (από 150€ το μήνα έως 340€ το μήνα)

ανάλογα με το είδος.

Πρόβλεψη συμμετοχής των ασφαλισμένων  25% όταν προμηθεύονται τα ανωτέρω από το εμπόριο.

Δεν καταβάλλεται συμμετοχή στις περιπτώσεις;

α) προμήθειας από τις αποθήκες, τα φαρμακεία και ιατρεία του φορέα

β) παραπληγικών, τετραπληγικών, νεφροπαθών (με συνεχή θεραπεία υποκατάστασης ή είναι μεταμοσχευθέντες), πασχόντων από σκλήρυνση κατά πλάκας, μεταμοσχευθέντων συμπαγών ή ρευστών οργάνων, και επί HIV ασθενών.

γ) επί χρονίως πασχόντων για την προμήθεια συγκεκριμένων ειδών (π.χ. καθετήρες, σύριγγες ινσουλίνης, τραχειοσωλήνες κ.λ.π)

9

Αποζημιώνεται η  χρήση αποκλειστικής νοσοκόμας στα δημόσια νοσοκομεία και τις ιδιωτικές κλινικές, ανάλογα με το φορέα όπου το κόστος κυμαίνεται

• ΙΚΑ για 8 νύχτες στο ποσό 32€ τις καθημερινές και 40,45€ Κυριακές και αργίες

• ΟΠΑΔ για 25 νύχτες στο ποσό 54,22 € τις καθημερινές και 86,87€ Κυριακές και αργίες

Αποζημίωση για αποκλειστική νοσοκόμα, μόνο στα δημόσια νοσοκομεία:

• 32€ τη νύχτα τις καθημερινές

• 40€ την νύχτα τα σαββατοκύριακα και τις αργίες

10

Νοσηλεία στο εξωτερικό τόσο σε χώρες της Ε.Ε. όσο και σε χώρες εκτός  Ε..Ε.  παρέχεται  όταν είναι αδύνατη η θεραπεία στην Ελλάδα και η αποζημίωση φθάνει έως και  το 100% της δαπάνης, ανάλογα με τον φορέα.

Νοσηλεία στο εξωτερικό σε χώρες της Ε.Ε.  όσο κα σε χώρες εκτός Ε.Ε. παρέχεται όταν είναι αδύνατη η θεραπεία στην Ελλάδα και αποζημιώνεται το κόστος  νοσηλείας (χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου), επιπλέον καταβάλλεται  το αντίτιμο του εισιτηρίου μετάβασης και επιστροφής της οικονομικότερης θέσης και ποσό  90 € την ημέρα έξοδα διαμονής και διατροφής.

Για νοσηλεία στο εξωτερικό σε χώρες εκτός  Ε..Ε. κατόπιν επιθυμίας του ασφαλισμένου  θεσπίζεται συμμετοχή των ασφαλισμένων κατά 70%της δαπάνης νοσηλείας, εξόδων ταξιδίου και διαμονής.

11

Μεταφορά ασθενούς: περιπτώσεις νεφροπαθών, μετάγγισης αίματος καθώς και για εξαιρετικές περιπτώσεις που η αντιμετώπιση τους δεν είναι δυνατή στον τόπο κατοικία.  Τα καταβαλλόμενα ποσά διαφέρουν από φορέα σε φορέα από 115 έως 650 ευρώ μηνιαίως.

Προσδιορισμός του καταβαλλόμενου ποσού για έξοδα μετακίνησης των νεφροπαθών για αιμοκάθαρση καθώς και των μεταγγιζόμενων πασχόντων από μεσογειακή αναιμία,  ανά περιοχή της χώρας με  κλιμακούμενα ποσά  ανάλογα  με το μεταφορικό μέσο  από  115 € μέχρι  400 € το μήνα.

12

Ορισμένοι φορείς παρέχουν βοήθημα τοκετού αντί μαιευτικής περίθαλψης, το οποίο   μπορεί να φθάσει τα 1.765 € ανά τοκετό. Οι λοιποί φορείς αποζημιώνουν τον τοκετό όπως και τις λοιπές ασθένειες και το κόστος μπορεί να είναι ιδιαίτερα υψηλό.

Καθιερώνεται ενιαίο χρηματικό ποσό για βοήθημα τοκετού αντί μαιευτικής περίθαλψης (από 900€ έως 1.600€) ανάλογα με τον αριθμό νεογνών.

13

• Οι φυσιοθεραπείες παρέχονται και αποζημιώνονται κατά πράξη. Πολλές πράξεις μπορούν να αποτελέσουν μία συνεδρία. Οι ασφαλιστικοί οργανισμοί αποζημιώνουν με διαφορετικό τρόπο τις φυσιοθεραπείες. Μέσο ετήσιο κόστος ανά ασθενή 1.000€.

• Οι λογοθεραπείες, σήμερα, αποζημιώνονται 30€ η πρώτη επίσκεψη, και 15€ η κάθε επόμενη χωρίς περιορισμό.

Καθιέρωση αποζημίωσης φυσικοθεραπειών ανά συνεδρία (επίσκεψη) μέχρι 12 συνεδρίες το 6μηνο και απόδοση 20€/συνεδρία, με εξαίρεση τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (10 συνεδρίες/μήνα και για 6 μήνες), σε σοβαρά κινητικά προβλήματα (10 συνεδρίες/μήνα και για 6 μήνες με δυνατότητα παράτασης) και σε σοβαρά ορθοπεδικά προβλήματα (12 συνεδρίες/μήνα και μέχρι 6 μήνες).

Για τις λογοθεραπείες καθορίζονται 8 συνεδρίες το μήνα με αποζημίωση 10€/συνεδρία.

14

Οι ασφαλιστικοί οργανισμοί  παρέχουν   στους ασφαλισμένους τους (άμεσα και έμμεσα) κάθε είδους προθέσεις και βοηθητικά θεραπευτικά μέσα, ορθοπεδικά είδη,  υγειονομικό και αναλώσιμο υλικό καθώς και αναπνευστικές συσκευές, χωρίς συμμετοχή στη δαπάνη αγοράς. Ηδη εφαρμόζονται οι μειωμένες τιμές, που καθιερώθηκαν με τη βάση δεδομένων του  παρατηρητηρίου τιμών είτε με απόφαση του Δ.Σ. των φορέων.

Πρόσθετη περίθαλψη: καθιερώνεται συμμετοχή του ασφαλισμένου 25%. ανάλογα με το είδος και την κατηγορία του ασθενούς. Τα χορηγούμενα είδη και οι ανώτατες αποδιδόμενες τιμές προκύπτουν από επισυναπτόμενο στον Κανονισμό ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ, οι οποίες προσδιορίζονται είτε σύμφωνα με τις τιμές της βάσης δεδομένων του παρατηρητηρίου τιμών είτε με απόφαση του Δ.Σ. του οργανισμού, όταν είναι μικρότερη.

15

Επίδομα λουτροθεραπείας παρέχεται από ορισμένους φορείς και το κόστος κυμαίνεται  στα  400-1600 € για κάθε ασθενή ετησίως, ανάλογα με τον κανονισμό παροχών.

Το επίδομα λουτροθεραπείας δεν θα ξεπερνά τα 250€ για κάθε ασθενή ετησίως.

16

Επίδομα αεροθεραπείας έως 500€, ανά ασθενή ετησίων, ανάλογα με τον κανονισμό παροχών.

Το επίδομα αεροθεραπείας καθορίζεται στα 200€ για κάθε ασθενή ετησίως.

17

Παρέχεται ειδική αγωγή για παιδιά, ανάλογα με τις ανάγκες τους και με τα προβλεπόμενα στον κανονισμό παροχών.

Ειδική αγωγή για παιδιά (λογοθεραπέια, εργοθεραπεία, ειδική διαπαιδαγώγηση, ομαδική και ατομική ψυχοθεραπεία, θεραπεία συμπεριφοράς, εκμάθηση δυσκολιών, λογοπαιδικές ασκήσεις, συμβουλευτική γονέων, ψυχολογική υποστήριξη) σε συγκεκριμένο αριθμό συνεδριών και μέχρι συγκεκριμένου συνολικού ποσού με κάλυψη του 100% του ημερήσιου τροφείου σε ειδικά εκπαιδευτήρια, οικοτροφεία και άσυλα π.χ. α) σε περιστατικά κινητικών προβλημάτων, φυσικοθεραπείες 10 συνεδρίες/μήνα, με 20€ ανά συνεδρία, β) σε σοβαρά νοητικά ή ψυχιατρικά προβλήματα, 20συνεδρίες /μήνα, ανά είδος θεραπείας με απόδοση μέχρι 900€ το μήνα και γ) επί διαταραχής ελλειμματικής προσοχής ανώτατο ποσό 300€/μήνα.

18

Δεν έχουν συνάψει συμβάσεις με τους παρόχους υγείας όλοι οι φορείς. Πολλές φορές αποζημιώνουν  δαπάνες σε ιδιώτες χωρίς υπογραφή σύμβασης, όπου καταβάλλουν και το Φ.Π.Α.

Πρόβλεψη για υπογραφή συμβάσεων με όλους τους παρόχους υγείας, βάση ενιαίων όρων, μέσω ΣΥΣΠΥ.

19

Δεν υπήρχε πρόβλεψη.

Διασφάλιση πλήρους εφαρμογής της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης φαρμάκων και παραπομπής για παρακλινικές εξετάσεις  και τακτικής αξιολόγησης των πληροφοριών που λαμβάνονται μέσω του ηλεκτρονικού συστήματος.

20

Δεν υπήρχε πρόβλεψη.

Προσδιορισμός των ιατρών (μόνιμοι, με σχέση εργασίας ιδιωτικού διακαίου και με σύμβαση μίσθωσης έργου αμειβόμενοι ανά αριθμώ ασφαλισμένων) κατά αριθμό και ειδικότητα από τους οποίους θα παρέχεται η ιατρική περίθαλψη.